Описание
УТВЕРЖДЕНА Приказом председателя Комитета контроля медицинской и фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «_ » 201_ г. № Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Депакин® Хроно Торговое название Депакин ® Хроно Международное непатентованное название Вальпроевая кислота Лекарственная форма Таблетки, покрытые оболочкой, пролонгированного действия, делимые, 500 мг Состав Одна таблетка содержит а ктивные вещества: натрия вальпроат 333 мг вальпроевая кислота 145 мг, вспомогательные вещества: гипромеллоза 4000, этилцеллюлоза, сахарин натрия, кремния диоксид коллоидный. состав оболочки: гипромеллоза, макрогол 6000, тальк, титана диоксид (Е171), полиакрилатная дисперсия 30%. Описание Продолговатые таблетки, покрытые пленочной оболочкой почти белого цвета, с разделительной риской. Фармакотерапевтическая группа Противоэпилептические препараты. Жирных кислот производные. Вальпроевая кислота. Код АТХ N03AG01 Фармакологические свойства Фармакокинетика Биодоступность вальпроата в крови при пероральном приёме близка к 100%. Препарат распределяется большей частью в системный кровоток и во внеклеточную жидкость. Вальпроат проникает в цереброспинальную жидкость и ткани головного мозга. Период полувыведения составляет 15 - 17 ч. Для терапевтического эффекта необходима минимальная концентрация в сыворотке крови 40–50 мг/л, колеблющаяся в пределах 40–100 мг/л. Если требуется более высокая плазменная концентрация, необходимо взвесить пользу и риск развития нежелательных эффектов, особенно, дозозависимых. Несмотря на это, при концентрации, сохраняющейся на уровнях выше 150 мг/л, дозу необходимо снизить. Устойчивая концентрация в плазме крови достигается за 3-4 дня. Связывание с белками крови является дозозависимым и насыщаемым. Вальпроат подвергается метаболизму глюкурон- конъюгацией и бета-окислением, затем выводится, преимущественно с мочой. Может подвергаться диализу, однако, гемодиализ эффективен только в отношении свободной фракции вальпроата в крови (примерно 10%). Вальпроат не индуцирует ферменты, вовлечённые в метаболическую систему цитохрома Р450. В отличие от большинства других противоэпилептических средств он не ускоряет ни свою собственную деградацию, ни таковую других веществ, таких как эстроген-прогестагены и пероральные антикоагулянты. При сравнении с гастрорезистентной лекарственной формой вальпроата, для лекарственной формы пролонгированного высвобождения при тех же самых дозах характерно исчезновение периода запаздывания при всасывании, пролонгированное всасывание, идентичная биодоступность, более низкие общая максимальная концентрация и плазменная концентрация свободного вещества (Сmах ниже, примерно, на 25% с относительно стабильным плато через 4–14 часов после введения). этот эффект «сглаживания максимума» обеспечивает более постоянную и более равномерно распределённую концентрацию вальпроевой кислоты на протяжении 24-часового периода: после введения одной и той же дозы дважды в день амплитуда колебаний плазменных концентраций снижается наполовину, линейная зависимость между дозой и плазменной концентрацией (общей и свободного вещества) более выражена. Фармакодинамика Депакин ® Хроно действует преимущественно на центральную нервную систему. Противосудорожное действие Депакина ® Хроно проявляется в отношении разнообразных типов судорожных припадков эпилепсии у человека. Депакин ® Хроно обладает двумя типами противосудорожного действия: первый тип является непосредственным фармакологическим эффектом, связанным с концентрациями Депакина ® Хроно в плазме и тканях головного мозга, второй тип действия непрямой и, вероятно, связан с метаболитами вальпроата, находящимися в тканях головного мозга, либо же с изменениями нейротрансмиттеров или прямым воздействием на мембрану. Наиболее широко признанная гипотеза связана с уровнем гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), который повышается после применения Депакина ® Хроно. Депакин ® Хроно снижает продолжительность промежуточной фазы сна с одновременным увеличением ее медленно-волнового компонента. Показания к применению - лечение эпилепсии у взрослых и детей в качестве монотерапии или в комбинации с другими антиэпилептическими средствами как при генерализованных припадках (клонические, тонические, тоно-клонические, абсанс, миоклонические и атонические припадки. синдром Леннокса-Гасто), так и фокальной эпилепсии (фокальные припадки с вторичной генерализацией или без неё) - лечение у взрослых маниакального синдрома при биполярных расстройствах и профилактика рецидивов, маниакальные эпизоды при которых поддавались лечению Депакином ® Хроно. Способ применения и дозы Депакин® Хроно представляет собой лекарственную форму с пролонгированным высвобождением Депакина, которая приводит к снижению пиковых концентраций действующего вещества в плазме и обеспечивает более равномерные концентрации в течение суток. Учитывая дозировку данного лекарственного препарата, он предназначен только для взрослых и детей весом более 17 кг. Данная лекарственная форма не подходит для детей младше 6 лет (риск попадания в дыхательные пути при глотании). Для детей в возрасте младше 11 лет из пероральных лекарственных форм подходят сироп, пероральный раствор и гранулы с пролонгированным высвобождением. Д о з и р о в ка Начальная суточная доза составляет обычно 10-15 мг/кг, затем ее повышают до оптимальной дозы (см. ниже «Начало лечения»). Средняя суточная доза составляет 20 - 30 мг/кг. Тем не менее, если эпилептические припадки не поддается контролю при таких дозах, их можно повышать, при этом пациенты должны находиться под тщательным контролем. Для младенцев и детей обычная доза составляет 30 мг/кг в сутки. Для взрослых обычная доза составляет 20-30 мг/кг в сутки. Для пожилых пациентов дозу следует устанавливать, учитывая контроль эпилептических припадков. Суточная доза определяется в зависимости от возраста и массы тела больного. тем не менее, следует принимать во внимание значительную межиндивидуальную чувствительность к вальпроату. Четкая взаимосвязь между суточной дозой, концентрациями препарата в сыворотке крови и терапевтическим эффектом установлена не была: дозировка определяется, главным образом, на основе ответа пациента на лечение. Определение уровней вальпроевой кислоты в плазме может послужить дополнением к клиническому наблюдению, если эпилептические припадки не поддаются контролю или есть подозрение на побочные эффекты. Эффективный терапевтический диапазон обычно составляет 40-100 мг/л (300-700 мкмоль/л). С п о соб применения Для приема внутрь. Данный лекарственный препарат принимается каждый день в виде 1 или 2 разделенных доз, предпочтительно во время еды. При хорошо контролируемой эпилепсии возможно применение в качестве однократной суточной дозы. Таблетки следует проглатывать целиком, не дробя и не разжевывая. Н а чало лечения - пациентам, у которых соответствующий контроль достигается при помощи лекарственных форм с быстрым высвобождением Депакина, рекомендуется поддерживать суточную дозу при переходе на Депакин® Хроно - если пациент уже проходит лечение и принимает прочие противоэпилептические препараты, лечение Депакином ® Хроно следует вводить постепенно для достижения оптимальной дозы примерно в течение 2 недель, после чего, при необходимости, сопутствующие лечение сокращается, основываясь на эффективности лечения - для пациентов, не принимающих другие противоэпилептические препараты, дозировку следует увеличивать поэтапно через 2-3 дня с тем, чтобы достичь оптимальной дозы примерно в течение одной недели - при необходимости следует постепенно начать комбинированную терапию с другими противоэпилептическими средствами (см. «Лекарственные взаимодействия»). Побочные действия О чень часто - тремор - тошнота Часто - сонливость, экстрапирамидальные расстройства, ступор**, седативные расстройства, судороги**, расстройства памяти, головная боль, нистагм - потеря слуха - рвота - нарушения со стороны десен (в основном гиперплазия десен), стоматит в эпигастральной области - диарея, которая может возникнуть в начале лечения, но, как правило, при продолжительном приеме исчезает через несколько дней - временное и/или дозозависимое выпадение волос - гипонатриемия - кровотечение - повышение массы тела*. Ввиду того, что повышение веса представляет собой фактор риска развития синдрома поликистоза яичников, вес пациента должен тщательно контролироваться (см. «Особые указания») - анемия, дозозависимая тромбоцитопения, которая, в целом, выявляется систематически и без каких-либо клинических последствий. Среди пациентов с бессимптомной тромбоцитопенией, по возможности, учитывая количество тромбоцитов и контроль течения заболевания, простое снижение дозировки данного лекарственного препарата обычно ведет к устранению тромбоцитопении - спутанность сознания, галлюцинации, агрессивность, ажитация, расстройство внимания - заболевание печени (см. «Особые указания») - нарушение менструального цикла Н ечасто - лейкопения, панцитопения - кома**, энцефалопатия**, вялость**, обратимый синдром Паркинсона, атаксия, парестезия - экссудативный плеврит - панкреатит, возможно с летальным исходом, требующий раннего прекращения лечения - почечная недостаточность - ангиоэдема, кожные реакции, заболевания волос (например, аномальная структура волос, изменение цвета волос, аномальный рост волос) - летаргия** - ангионевротический отёк - синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНАСАГ), гиперандрогения (гирсутизм, вирилизм, акне, андрогенная алопеция и/или увеличение уровня андрогенов) - гипотермия, нетяжелая форма периферического отека - аменорея - при длительном лечении Депакином® Хроно, есть сообщения о снижении минеральной плотности кости, остеопении, остеопорозе и переломах. Механизм действия Депакина® Хроно на костный метаболизм неизвестен. - острая системная красная волчанка, острый некроз скелетных мышц Р едко - аплазия костного мозга или истинная эритроцитарная аплазия, агранулоцитоз, анемия макроцитарная, макроцитоз - снижение по крайней мере одного коагуляционного фактора, аномальные результаты тестов коагуляции (например, повышение протромбинового времени, повышение активированного частичного тромбопластинового времени, увеличение тромбинового времени, повышение INR), дефицит витамина В8 (биотина)/дефицит биотинидазы - когнитивные нарушения с бессимптомными и прогрессирующими проявлениями (которые могут прогрессировать до полной деменции), которые исчезают спустя несколько недель после прекращения лечения - энурез, недержание мочи, тубулоинтерстициальный нефрит - гипотериоз - гипераммониемия (изолированная и умеренная гипераммониемия при отсутствии изменений показателей функциональных проб печени и неврологических проявлений не требует отмены препарата) - миелодиспластический синдром - влияние на сперматогенез (в частности, ограничение подвижности сперматозоидов), поликистоз яичников - токсический эпидермальный некроз, синдром Стивенса-Джонсона, полимормная эритема, DRESS-синдром (лекарственная кожная реакция, сопровождающаяся эозинофилией и системными проявлениями) или синдром лекарственной непереносимости - нарушение поведения, психомоторная гиперактивность, неспособность к обучению (в основном у детей) *т.к. увеличение массы тела является фактором риска для синдрома поликистозных яичников, вес пациента должен быть тщательно проверен ** иногда ведут к преходящей коме (энцефалопатии), изолированной или ассоциированной с парадоксальным повышением эпилептических припадков, с регрессией при отмене лечения или снижении дозы. Такие состояния зачастую появляются во время комбинированной терапии (особенно в комбинации с фенобарбиталом или топираматом) или после внезапного повышения доз вальпроата. Противопоказания - повышенная чувствительность к вальпроату, дивальпроату, вальпромиду или к какому-либо из компонентов препарата в анамнезе - острый и хронический гепатит - случаи тяжёлого гепатита в личном или семейном анамнезе пациента, в том числе, вызванные лекарственными препаратами - печеночная порфирия - митохондриальные расстройства, вызванные мутациями в гене, кодирующем фермент митохондриальной полимеразы - комбинированный прием с мефлохином - комбинированный прием со зверобоем - детский возраст до 6 лет Лекарственные взаимодействия П ро ти вопоказанные комбинации В комбинации с мефлохином Риск появления эпилептических припадков у больных эпилепсией в связи с повышенным метаболизмом вальпроевой кислоты и конвульсантным эффектом мефлохина. В комбинации со зверобоем Риск снижения концентрации в плазме и эффективности противосудорожного средства. Н ерекомендуемые комбинации В комбинации с ламотриджином Более высокий риск увеличения токсичности на фоне приема ламотриджина, в особенности тяжелых кожных реакций (токсический эпидермальный некролиз). Помимо этого, может произойти повышение концентраций ламотриджина в плазме (понижение степени печеночного метаболизма за счет вальпроата натрия). В тех случаях, когда требуется совместное применение, следует проводить тщательный клинический мониторинг. В комбинации с пенемами Риск появления эпилептических припадков на фоне быстрого снижения концентраций вальпроевой кислоты в плазме, которые могут остаться не выявленными. Комбинации, требующие особых предосторожностей В комбинации с азтреонамом Риск появления судорожных припадков в результате понижения концентраций вальпроевой кислоты в плазме. Рекомендуется: клиническое наблюдение, определение концентраций препаратов в плазме и возможная коррекция дозы противосудорожного средства во время лечения с применением противоинфекционного средства и после его отмены. В комбинации с карбамазепином Повышение концентрации активного метаболита карбамазепина в плазме с признаками передозировки. Кроме того, снижение концентраций вальпроевой кислоты в плазме, связанное с увеличением печеночного метаболизма вальпроевой кислоты под действием карбамазепина. Рекомендуется: клиническое наблюдение, определение концентраций препаратов в плазме и коррекция обоих противосудорожных средств. В комбинации с Фелбаматом Повышение концентрации вальпроевой кислоты в сыворотке с понижением клиренса вальпроевой кислоты до 22% - 50%, с риском передозировки. Рекомендуется: клиническое наблюдение, мониторинг лабораторных параметров и, возможно, коррекция дозы вальпроевой кислоты в ходе лечения фелбаматом и после его отмены. Помимо этого, вальпроевая кислота может привести к понижению среднего клиренса Фелбамата вплоть до 16%. В комбинации с фенобарбиталом и, путем экстраполяции, примидоном Повышение концентрации фенобарбитала в плазме с признаками передозировки, ввиду подавления печеночного метаболизма, который, зачастую, отмечается у детей. Кроме того, снижение концентрации вальпроевой кислоты в плазме, связанное с усилением печеночного метаболизма фенобарбиталом. Клинический мониторинг в течение первых 15 дней комбинированного лечения с немедленным снижением дозы фенобарбитала при появлении признаков седации. особенно, проведение мониторинга плазменных концентраций обоих антиконвульсантов. В комбинации с фенитоином (и путем экстрополяции фосфенитоином) Изменение концентрации фенитоина в плазме. Помимо этого риск снижения концентрации вальпроевой кислоты в плазме, связанного с усилением печеночного метаболизма последней фенитоином. Рекомендуется: клиническое наблюдение, определение концентраций в плазме и, при необходимости, коррекция дозы обоих противосудорожных средств. В комбинации с рифампицином Риск появления судорожных припадков в результате повышения печеночного метаболизма вальпроата за счет рифампицина. Рекомендуется: клиническое наблюдение, контроль лабораторных параметров и, при необходимости, коррекция дозы противосудорожных средств во время лечения рифампицином и после его отмены. В комбинации с топираматом Риск развития гипераммониемии или энцефалопатии, обычно приписываемый вальпроевой кислоте, при одновременном применении с топираматом. Рекомендуется: усиленный клинический контроль в начале лечения и контроль лабораторных параметров при появлении симптомов, указывающих на такой эффект. В комбинации с зидовудином Риск повышения частоты появления побочных эффектов зидовудина, особенно гематологических эффектов, на фоне понижения метаболизма зидовудина за счет вальпроевой кислоты. Рекомендуется: регулярный мониторинг и контроль лабораторных показателей. Рекомендуется выполнять гемограммы для выявления анемии во время первых двух месяцев комбинированного лечения. Комбинации, которые следует принять во внимание В комбинации с нимодипином (перорально, и, по экстраполяции, в виде инъекции) Риск усиления гипотензивного эффекта нимодипина в связи с повышением его концентрации в плазме (уменьшение метаболизма вальпроевой кислотой). П ро ч и е формы взаимодействия В комбинации с пероральными контрацептивами Вальпроат не обладает фермент-индуцирующим эффектом, он не снижает эффективность эстроген-прогестероновой гормональной контрацепции у женщин. Особые указания Предупреждение: Для девочек-подростков, женщин детородного возраста и беременных женщин Вальпроат не должен назначаться девочкам-подросткам, женщинам детородного возраста и беременным женщинам в связи с высокой тератогенностью, за исключением случаев, когда альтернативные методы лечения являются неэффективными или плохо переносятся пациентом. Польза-риск должны быть тщательно пересмотрены в ходе лечения пациенток в период полового созревания и в срочном порядке, если женщина детородного возраста, проходящая лечение Депакином Хроно, планирует беременность или уже забеременела. Женщины детородного возраста должны использовать эффективные способы контрацепции во время лечения и должны быть проинформированы о риске и пользе применения Депакина Хроно при беременности. Лечащий врач при назначении препарата должен гарантировать, что пациентка получает полную информацию о рисках. Пациенты должны быть обеспечены соответствующими материалами, такими как информационные брошюры для пациентов для полной информации о рисках. Лечащий врач, прежде чем начинать лечение, должен убедиться в том, что пациент надлежащим образом заполнил и подписал бланк договора о лечении. Доктор, который назначает препарат (лечащий врач), должен убедиться, что пациент понимает: - характер и величину рисков воздействия вальпроата во время беременности, в частности, тератогенность и нервные расстройства - необходимость использования эффективной контрацепции - необходимость регулярного пересмотра плана лечения - необходимость срочной консультации с врачом в случае планируемой беременности или возможно наступившей беременности Женщины, планирующие беременность, должны предпринять все усилия для перехода к соответствующему альтернативному лечению до зачатия, если это возможно. Терапия вальпроатом может быть продолжена только после переоценки пользы и рисков лечения пациентов с помощью врача, имеющего опыт в лечении эпилепсии. Введение противоэпилептического средства может, в редких случаях, сопровождаться повышением числа эпилептических припадков или появлением нового типа эпилептического припадка у пациентов, независимо от спонтанных флуктуаций, отмечаемых при некоторых типах эпилепсии. Что касается вальпроата, то это преимущественно вносит изменения в сопутствующее противоэпилептическое лечение или фармакокинетическое взаимодействие (см. «Лекарственные взаимодействия»), токсичность (заболевание печени или энцефалопатия – см. «Особые указания» и «Побочные действия») или передозировку. Ввиду того, что данный лекарственный препарат метаболизируется в вальпроевую кислоту, его не следует комбинировать с прочими лекарственными препаратами, проходящими ту же самую трансформацию, в целях избежания передозировки вальпроевой кислотой (например: дивальпроат, вальпромид). Заболевание печени Условия появления В редких случаях сообщается о заболеваниях печени с тяжелым или иногда с летальным исходом. Группу повышенного риска составляют младенцы и дети до 3 лет с эпилепсией тяжелой степени, особенно эпилепсией, связанной с повреждением головного мозга, задержкой умственного развития и/или врожденными метаболическими или дегенеративными заболеваниями. В возрасте старше 3 лет частота таких осложнений значительно уменьшается и постепенно снижается с возрастом. В большинстве случаев нарушение функции печени наблюдаются в течение первых 6 месяцев лечения, обычно между 2 и 12 неделями, и чаще всего при комбинированном противоэпилептическом лечении. П р едупреждающие признаки Ранняя диагностика преимущественно основывается на результатах клинического обследования. В частности, должны быть приняты во внимание два типа манифестации болезни, особенно в отношении пациентов группы повышенного риска (см. «Условия появления»), которые могут предшествовать желтухе: - во-первых, неспецифические системные признаки, обычно появляющиеся внезапно, такие как астения, анорексия, истощение, сонливость, иногда сопровождающиеся повторяющейся рвотой и болями в животе. - во-вторых, рецидив эпилептических припадков, несмотря на соответствие лечения. Рекомендуется поставить в известность пациентов, а если это дети, то их семьи, что при появлении таких клинических симптомов следует немедленно обратиться к врачу. Кроме клинического обследования, следует сразу же выполнить функциональные пробы печени. О бнаружение В течение первых 6 месяцев лечения необходимо периодически контролировать функциональные пробы печени. Среди классических тестов наиболее уместны тесты, отражающие синтез белка печенью, и, особенно, протромбиновое время (ПВ). В случае подтверждения аномально низкого уровня протромбинового времени, особенно, если также отмечаются прочие аномальные отклонения в лабораторных анализах (значительное понижение уровня фибриногена и факторов свертывания, повышение уровня билирубина и печеночных трансаминаз – см. «Особые указания»), лечение Депакином® Хроно должно быть приостановлено (в качестве меры предосторожности следует также прервать лечение производными салицилата при комбинированном назначении, поскольку они используют одинаковые пути метаболизма). П а н к р еатит В редких случаях отмечался панкреатит, иногда с летальным исходом. Эти случаи наблюдались, независимо от возраста больного и продолжительности лечения, при этом дети младшего возраста входили в группу риска. Панкреатит с неблагоприятным исходом обычно отмечается у детей младшего возраста или пациентов с тяжелой эпилепсией, повреждением головного мозга или тех, кто проходит лечение несколькими противоэпилептическими средствами. Если панкреатит появляется наряду с печеночной недостаточностью, риск летального исхода повышается. В случае появления
Депакин хроно 500 мг №30 табл.п.о.дел.Sanofi-Winthrop Industrie (Франция)